「痛」悲伤：糖尿病神经痛药物治疗策略

高血糖会导致各种并发症，「糖尿病周围的神经病变（DPN）」就是其中之一，可以进一步分为感觉神经病变、运动神经病变、自主神经病变等多种类型，最常见、最棘手的是「痛性糖尿病周围的神经病变（PDPN）」。

痛性糖尿病周围神经病变

它是一种常见的临床神经病理性疼痛，主要是肢体远端受累，下肢比上肢更常见。患者可有针痛、烧灼痛、撕裂痛、触摸敏感性疼痛等临床表现往往在夜间加重。

如果症状得不到有效控制，会导致睡眠障碍、易怒、困倦和疲劳，严重影响患者的生活质量，导致焦虑、抑郁甚至自杀。「甜」至深处，「痛」到忧伤。

痛性糖尿病周围的神经病变（PDPN），提倡标本兼治。「病因治疗」以控制血糖、营养神经、改善微循环、抗氧化应激为主；「对症治疗」主要是缓解患者疼痛，后者往往是临床治疗的难点。我们来谈谈这个问题。

用于PDPN什么是止痛药？

用于治疗PDPN止痛药主要有三类：①抗惊厥药物(即抗癫痫药物)；②抗抑郁药；③性镇痛药(主要指弱类镇痛药)。

还有辣椒素软膏、利多卡因乳膏等外敷止痛药。

至于「非甾体抗炎药」，目前还没有足够的证据证明它可以减少PDPN病人的疼痛。

客观地说，尽管是用来的PDPN有许多止痛药，但仍缺乏临床特效和高安全性的药物。

目前，国内外指南推荐治疗PDPN一线止痛药主要包括普瑞巴林、加巴喷丁、阿米替林、度洛西丁、文拉法辛等抗惊厥药物；至于性止痛药（主要是羟考酮等弱止痛药），仅用作二线药物。

一线药物

1.加巴喷丁

起始剂量为100mgtid，根据病情需要可以逐渐增加300mgtid，最大用量为1800mg/天。

药物安全性高，严重不良反应少，常见的不良反应有嗜睡、眩晕、共济失调、周围水肿等。

2.普瑞巴林

起始剂量为75mgbid，常规用量为150mgbid，最大用量为600mg/d。

副作用类似于加巴喷丁，但其镇痛效果和安全性优于加巴喷丁，是美国第一个FDA欧盟推荐治疗PDPN的药物。

3.阿米替林

三环抗抑郁药是一种经典的规格25mg/片。起始剂量为12.5～25mg，2～3次/天可根据病情需要逐渐增加150mg/天。

这种药不仅能缓解疼痛，还能改善患者的焦虑和抑郁。其镇痛作用独立于改善情绪，但效果缓慢，往往需要1～2周见效果。副作用主要包括口干、便秘、尿液储存、视力模糊、心悸等抗胆碱副作用「性低血压」。

4.度洛西丁

5-羟色胺（5-HT）去甲肾上腺素（NE）双重抑制剂是一种新型的抗抑郁药。度洛西汀具有明显的直接镇痛作用，不依赖于其抗抑郁作用。

该药有30mg/片和60mg两种规格/片。起始剂量为30mg/d，根据病情需要可以逐渐增加60mg/d。

最常见的不良反应包括恶心、头晕、嗜睡、出汗、口干、便秘、血压升高等。除了普瑞巴林，度洛西丁是美国的第二个FDA用于治疗的批准PDPN与普瑞巴林相当的药物。

5.文拉法辛

也属于5-HT及NE双重抑制剂的规格是75mg/片。起始剂量为75mg/d，根据病情需要可以逐渐增加150～225mg/d。

副作用与度洛西丁相似，止痛效果略低于度洛西汀。

二线药物

1.

一般归属于它「非中枢镇痛药」，但其与中枢受体有很弱的亲和力，故有些专家也将其归为「弱类药物」，目前，我国按二类精神药物管理，适用于中重度疼痛，药物依赖风险较小。

最常见的不良反应包括嗜睡、便秘、是最常见的不良反应。

缓释片常用于临床（100mg/片)，起始剂量为100mgqd或bid，根据病情可以逐渐增加200mgbid。

2.羟考酮

半合成镇痛药（即性止痛药）是一种中等效应的镇痛药，通过刺激中枢神经系统的受体产生镇痛和镇静作用。镇痛效果和维持时间略强于缓解持续中重度疼痛。

羟考酮缓释片(奥施康定)常用于临床，初始剂量为50mg，q12h，根据病情可以逐渐增加200mg，q12h。

应用止痛药的注意事项

①使用前要了解上述药物的作用特点、不良反应、适应证、禁忌证和用法。

②选药时一般要遵循「先一线、后二线，先单药、后联合」原则。抗癫痫药物目前被认为是治疗痛性糖尿病周围神经病变最有效的药物，尤其是普瑞巴林，可作为单药治疗的首选。

普瑞巴林(一线药物)和(二线药物)是减轻疼痛的理想搭档。此外，普瑞巴林和杜洛西丁也是很好的组合。

③使用药物时，应遵循「小量开始，逐渐增加，慢慢减少」的原则。

④服用普瑞巴林或加巴喷丁时，为避免头晕和嗜睡，第一剂应在睡觉前服用。3～7每天调量一次，不能立即停药，至少需要一周的时间才能逐渐减少，直到停药。

⑤睡前还应服用阿米替林首剂，注意防止「性低血压」，禁止患有缺血性心脏病、急性心肌梗死或肥大的人。此外，这种药物可能会导致或加重认知障碍和共济失调。

⑥长期使用类药物(如羟考酮)可能会产生依赖性，因此通常使用不超过8周。神经病理性疼痛的病因一旦消除或缓解，应缓慢减少剂量，直至停药。虽然成瘾性小，但也会有一定的依赖性，不宜长期服用。

⑦不能和5-羟色胺能药物(包括5-HT及NE同时使用文拉法辛和度洛西汀等抑制剂，以避免「5-羟色胺综合征」风险。

⑧药物通常需要一定的时间才能生效，并达到一定的剂量。个体差异很大。许多病人不是因为药物无效，而是因为他们没有达到治疗量。因此，治疗不能急于成功，经常换药。

小结

「痛性糖尿病周围神经病变」这一直是一个非常棘手的临床问题。目前，该病仍缺乏特效治疗药物。因此，早期诊断和早期预防尤为重要。

除合理规范地使用止痛药外，病因治疗也不容忽视，只有标本兼治，才能达到满意的临床效果。

本文作者|山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华